ヘルス・コミュニケーション日記
もとヒヨっ子研究者の会社員2年生が、ヘルスケア領域の話題や子育て日記、趣味等思いつきで綴ります。
スポンサーサイト
上記の広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。
新しい記事を書く事で広告が消せます。
【--/--/-- --:--】 | スポンサー広告 |
熱性けいれんのお勉強
1歳10ヶ月のヤツが熱性けいれんを起こした話を先日書きました
が、それについて友人の呼吸器内科K先生が作成して
くださった資料に、いつも色々教えていただいている
腫瘍小児科医のK先生が返事をする形で、
以下のような熱性けいれんに関する資料を作成
いただきました。

もともとは研修医の先生方に小児科K先生が配布されている
資料から抜粋していただいたものだそうです。
前半など専門用語がそのまま使われている部分もありますが、
親御さんへの説明の部分(主に青字)は、医師と親御さんの
コミュニケーション事例の良いお手本に成っていると
思います。

ここで公開することもK先生に了承いただいたので
(いつも原稿料なしですいません^^;)
お子さんの発熱への対処や熱性けいれんについて
調べている親御さんの参考にしていただきたく、
掲載させていただきます。

管理人の経験から言って、
けいれんを起こした自分の子を前に冷静でいられる
親はそういないと思います(見慣れている小児科医なら
別かもしれませんが)ので、事前に知識を持っておくと
いざという時、親の側がパニックにならずに済む
または程度が軽くて済むかもしれません。

最初にK先生からの注意点として以下を挙げておきます。

誤解されやすいのでご注意いただきたいのですが、
熱性けいれんの際にも、それ以外にも、
小児科医が救急を診察するに当たり最も重要視するのは
患児の全身状態、というか見た目の全体的な印象
(元気、やや元気ない、ぐったり)です。
そのあたりを判断するのが小児科医の技量のひとつだと
思います。

また、親が「なんだかおかしい」と思った場合には
重大なことが起こっている場合があるので、受診を
ためらわないでいただきたい、ということでしょうか。


以上を踏まえてご興味ある方は以下、お読みください。
(長文ですのでご承知おきを)
*あくまで親御さんの参考にしていただくために
掲載させていただいているものであり、迷ったら
医療機関(特に小児科)を受診されますよう、
その点ご留意ください。

熱性痙攣(ねっせいけいれん)について

データ
・かかりやすいのは6ヶ月から5歳までの乳児~幼児。
(発症の中央値1歳半,半数が1歳から2歳半)

熱性けいれんの誘因となった熱の原因はなんでもありですが、
突発性発疹(HHV6感染症)とインフルエンザは急激に高熱を
きたすために発症率が相対的に高いです。

なので、突発性発疹(2歳までに99%が罹患)の好発年齢に
頻度が高いのだ、と言われています。また、「6か月未満は
熱性けいれんを起こすほど神経回路が発達していない」
「6歳以上は熱性けいれんをおさえる回路が発達し始める」
ので、「熱性けいれんを起こす回路は発達したけど抑える
回路が未成熟」な6か月から4-5歳が多くなる、と
理論づけられています。

一般的には年長児(6歳以上)の熱性けいれんはまれですが、
インフルエンザに限っては年長児でも起こします。つまり、
インフルエンザであれば、7-9歳ぐらいでも熱性けいれんを
起こします。


・発症率は人口の3%;家族歴は危険因子

報告によって差がありますが、5%を少し超えるという
報告もあります。家族歴は「熱性けいれんを起こしやすい
危険因子」ではなくて、「熱性けいれんを一度起こした時、
2回目を起こす危険因子」です(下記に詳述)。


診断について
・発熱に伴う痙攣

発熱後24時間以内が原則です。熱性けいれんは「高熱」
によって誘発されるのではなく、「高熱のあがり際」に
誘発されます。ですから、高熱がでてから24時間以内が
圧倒的に多く、熱がでてから24時間以上たってからの
けいれんは熱性けいれん以外の疾患を疑わなければなり
ません。ただし、突発性発疹に関しては発熱後24時間
以降でも熱性けいれんを起こしえます。その場合、
HHV6脳炎との鑑別が必要となりますが。

また、「悪寒」と「けいれん」の区別が困難なことは臨床上
多く経験されます。どちらも高熱のあがりぎわに多いため
です。数分に1回「ビクッ」となる(夢の中で階段を踏み外し
たような)のは悪寒です。けいれんは少なくとも十数秒以上は
「ビクッビクッ」と続きます。

また、熱性けいれんは原則として全般発作なので、発作中は
意識はありません。ですから、呼びかけて返事をしたり、
視線がしっかりとあうようなら熱性けいれんではありません。

逆に、熱性けいれんを起こしている最中は呼吸がやや不十分に
なるので、顔色が悪くなることが多いです。医学的な判断の
ポイントはいくつかありますが、一番単純なのは抑えて
止まるなら悪寒、抑えても止まらないならけいれん、です。

・脳神経系の感染や代謝疾患の除外

小児のけいれんの原因の9割は熱性けいれんです。
残りの1割をてんかん、中枢神経系の感染症(細菌性髄膜炎、
脳炎・脳症)、低血糖、電解質異常、代謝性疾患、頭蓋内出
血、脳腫瘍、薬剤性(テオフィリンなど)が占めます。
熱性けいれんとてんかん以外はできる限り早めに対処する
ことが必要な疾患があるので、けいれんを主訴として来院した
場合、「熱性けいれん」なのか、「熱性けいれん以外の可能性
がある」のかを考えます。

・単純型:全般性痙攣,15分以下,24時間で1回
・複雑型:局所痙攣,15分以上,または24時間以内に再出現

複雑型は2回目を起こす危険因子(この言葉、誤解を
生みそうです。後で詳述します)です。

・髄液穿刺:1歳半以下では髄膜炎でも症状・兆候に乏しい

・脳波:不要

・採血:発熱の原因検索に必要,けいれんの原因検索には不要

・画像検査:不要

上記したように、熱性けいれん以外の疾患を疑った時は
検査をします。典型的な熱性けいれんであれば、
診察するのみで検査すら不要です。すなわち、

「1歳以上4歳以下である」
「38℃以上の発熱から24時間以内」
「けいれんを起こす前は比較的元気があり、
水分などは取れていた」
「頻回の嘔吐などの特殊な症状がなかった」
「けいれんは比較的短時間=10分以内で自然におさまった」
「けいれん後の意識の回復は速やかであり、
全身状態も悪くない」
「四肢に麻痺がない」
「肝脾腫がない」
「項部硬直(neck stiffness)などの髄膜刺激症状がない」
「特別な薬剤を内服していない」

これが全て揃えば、検査しなくても熱性けいれんと
(とりあえず)診断してかまいません。
しいて言えば、てんかんの可能性はあり、鑑別するためには
脳波が必要ですが、緊急性はないことと、発作直後には
だいたい薬剤が投与されていて脳波は抑制されているので
所見に乏しいことから、発作を反復するようなら脳波を
行っててんかんの鑑別を行います。

逆に言うと、これらがひとつでも揃わなければ、検査を行います。つまり、
「1歳未満だ」=○×先生のいうとおり、1歳未満は大泉門があいているので髄膜刺激症状がでにくいため、細菌性髄膜炎が隠れている可能性があります
「熱がでてから24時間以上たってる」
「けいれんが30分続いた」
「けいれんは治まったけどまだ意識がもどらない=視線が合わないとか」

何を検査するかはその判断の基準となった症状によりますが、
採血は必須です。中枢神経の感染症を疑わせるような嘔吐が
あったり全身状態が悪かったり、採血の結果炎症反応が上昇し
ていたりする場合には腰椎穿刺が必要ですし、肝脾腫があれば
血液ガスやアンモニアを検査する必要があります。

管理人さんのご子息の場合、
「これまで熱の原因が特定しきれてない」+
「炎症反応が上昇している」

ので腰椎穿刺の適応となったのだと推測されます。
ちなみに、腰椎穿刺するか迷った場合は「する」が原則です。

合併症について:
初発患児の1/3が再発,2回発作をおこした患児の半数が
3回目以上発作

さて、ここまでの記述で熱性けいれんの診断ができるように
なりました。診断できたら説明して治療することが必要です。
熱性けいれんは頻度は高いですが、予後は良好です。

熱性けいれんが原因で後遺症を残すことはありません
(あったら、それは熱性けいれんではありません)。

ただ、熱性けいれんは反復することがあります。
ただし、脱臼のように「一度起こしたこと」が原因で
反復するようになるわけではないと考えられています。

熱性けいれんの経験者の約2/3は1回だけです。
しかし、1/3は2回目(以上)を起こすことがあります。
危険因子は「複雑型熱性けいれんであった」
「けいれんの発作型が左右非対称であった」
「熱性けいれんの家族歴がある」です。

「危険因子」というとなんだか仰々しい印象を与えます。
「上記の因子がある子供は因子がない子供より2回目を
起こす可能性が少し高い」という理解でいいと思います。


・単純型の熱性痙攣患児が将来てんかんをおこす確率は
一般人口の確率(1%)よりわずかに高いのみ

小児期の熱性けいれんが直接将来のてんかんの原因になる
わけではありません。最初のけいれんの時に「熱性けいれん」
と診断された中に、実はてんかん発作であった症例が
含まれているだけです。もちろん、初回に熱性けいれんと
診断されてしまっていても、患児にはなんら不都合は
ありません。熱性けいれんと診断し、とりあえず経過をみて、
もし「熱+けいれん」が何回も反復したり、無熱性のけいれん
があったりしたら、その時点で脳波の適応となります。


・予防薬の使用は勧められない
 ・解熱薬は予防として無効
 ・抗けいれん薬は予防としては有効だが毎日の内服が
  必要で副作用を伴う
 ・発熱後のdiazepam投与は熱性痙攣の発症リスクを
  低下させるが副作用を伴う

さて、熱性けいれんの診断ができ、親に説明もできるように
なりましたね、○×先生。次は、治療です。

熱性けいれんに限らず、けいれんを起こした直後(数時間)は
けいれんの閾値が少し下がると考えられています。ですから、
熱性けいれんを起こした場合、diazepam座薬(=ダイアップ)
を投与することをお勧めします(小児科医のあいだでも少し
意見がわかれるところですが)。

もちろん、絶対に必要というほどではありませんが、
ダイアップの副作用はごく軽微です。少し眠くなることと、
子供によっては酔っ払いのようにハイになってしまうことが
ありますが、いずれも数時間で改善します。臓器障害などは
起こさないので、熱性けいれんの直後は積極的に投与する
ことを勧めます。

投与するのであれば、けいれん直後と8時間後の2回の
投与を推奨します。

先日もお伝えしたように、解熱剤の投与は熱性けいれんの
予防にはお勧めしません。

次に、一度熱性けいれんを起こした子供に対して、何らかの
対策を講じる必要があるか、についてです。

上記したように、熱性けいれんを起こした子供がまた
熱性けいれんを起こす確率は30-40%です。
この数字を高いとみるか、低いとみるかは判断が分かれると
ころです。

予防策としてまず選択されるのは
「発熱(38度以上)したらダイアップを投与する」です。
これは副作用も軽微です。以前にはフェノバルビタールの
内服(毎日)なども行われていたようですが、○×先生が
書いたように子供に毎日薬を飲ませるのは大変ですし、
副作用も少しあります。1/3しか起こさない上に、
もしけいれんしたとしても後遺症もないのであれば、
熱性けいれんに対して毎日の抗けいれん剤の内服を
選択することは現在ではありえません。

僕は実際には、
熱性けいれんを経験した子に対して、

危険因子がない子なら2回目を起こすまでは予防はしない
or
1-2年間のみダイアップを発熱時に使う
or
危険因子があった子や、2回目以降の子なら小学校にあがる
までダイアップを発熱時に使う、

というのをお勧めしています。もちろん、親のけいれんに
対する心配度と薬剤に対する心配度を勘案しますが、
迷ったのであれば、ダイアップは副作用もごく軽いので
使うほうをお勧めしています。

で、実際に熱性けいれんと診察のみで判断できる子が来たと
します。親(または救急隊)にけいれんを起こす前の状況、
起こした時の様子、家族歴や既往歴などを確認した後に、
このように話します。もし、熱性けいれんの可能性は高いが、
ちょっと元気がなかったとか、少し吐いていた、などの理由で
採血をした場合には、Aの部分だけBに言い換えます。


 お子さんの経過と診察の結果から、熱性けいれんだと
思われます。6か月から5歳ぐらいまでのお子さんが、
高い熱がでることに脳が反応してしまい、けいれんを起こす
ものです。

熱性けいれん自体は心配ないもので、熱性けいれんのせいで
内臓に影響を与えるとか、発達に後遺症を残すことは
ありませんし、実は比較的よくあるもので、だいたい
10人から20人にひとりぐらいが経験するものです。

お子さんも意識がしっかり戻っているようなので、
心配なさらなくて大丈夫です。

ただし、熱性けいれんと思われる状態でもいくつか気を
つけなければなりません。ひとつは、けいれんの原因に
よらず、けいれんを起こした直後は少しだけけいれんを
起こしやすい状態になっているので、けいれんを抑える
座薬をいれさせてください。副作用で少し眠くなったり
ふらふらしたりしますが、時間がたてば回復します。

また、このけいれんが本当に熱性けいれん以外の原因では
ないのか、ということも考えないといけません。

A:
「今回のけいれんは典型的な熱性けいれんの経過なので、
それ以外の可能性は極めて低いと思われます。ただ、
熱性けいれん以外の原因は緊急性のあるものが含まれて
いますので、1時間ぐらい院内で様子を見させてください。」

B:
「熱性けいれん以外の原因は緊急性のあるものがあります
ので、念のために採血をさせてください。採血で、
ばいきんがあばれて炎症反応があがってないか、
塩分や糖分のバランスがくずれてないか、などを
チェックします。採血の結果は1時間ぐらいででます。」

1時間後にもう一度診察させていただいて、特にお変わりが
なければやはり熱性けいれんですね、という判断ができます
ので、その後はお帰りいただいて大丈夫です。

(1時間後、診察して患児の意識がしっかりしていることを
確認したら←意識の戻りが悪い場合には観察目的に入院
させます)

意識もしっかりしているので、(もし採血していたら、
採血の結果も問題ないので、と付け加える)やはり
熱性けいれんと考えていいと思います。今日はおうちで
ゆっくり過ごしてください。ただし、先ほどもお伝えした
ように、熱性けいれんの直後はけいれんを起こしやすいです。

ですから、先ほどのけいれんどめの座薬をお渡ししますので、
8時間後にもう一度だけ入れてください。1日ぐらいは少しふ
らふらする場合があるのでぶつかったりころんだりしないよう
に気をつけてください。

あと、熱性けいれんは、はしかなどと異なり、一度起こしたら
二度と起こさない、というものではありません。脱臼のように
くせになる、という考え方とは違いますが、実際に熱性けいれ
んを起こしたお子さんのうち、約3分の1はまた熱を出した時
などに熱性けいれんを起こすことがあります。

ご家族に熱性けいれんの経験者がいらっしゃる場合には、
遺伝というほどではありませんが、体質的に似ることが
あるので、熱性けいれんの経験者がいないお子さんよりも
少しだけ2回目を起こす可能性が高い、と言われています。

熱性けいれんの予防法は先ほど使ったダイアップを熱が
でたら入れる、という方法ですが、熱性けいれん自体は
後遺症もないので、2回目を起こしたらその時点で予防を
始めましょう、という選択肢もあります。

どれぐらい熱を頻繁にだすか、などにもよると思いますので、
かかりつけの医師などとも相談してみてください。

3回も4回も熱性けいれんを起こしたりとか、熱がないのに
けいれんしたり、小学校にあがっても熱性けいれんを
起こしたりする場合、熱性けいれんと判断されていたけれど
も、実はけいれんを起こしやすい体質が隠れていた、
という場合があります。

けいれんを起こしやすい体質に病気の名前を付けると
「てんかん」という名前になります。そのような体質がある
かどうかは脳波の検査をして区別をしますが、急がなければ
ならないものではないので、何回も起こしたらその時点で
脳波の検査をするか考えましょう、でいいと思います。

また、熱性けいれんの原因になる熱はなんでもあり得ます。
突発性発疹やインフレンザでも水ぼうそうでも普通の風邪
でも起こりますが、熱性けいれんを起こしたから、その
ばいきんが手ごわいというわけではありません。

熱性けいれんとその原因になった熱とはきりはなして
考えていただいていいです。なので、熱が続く、とか、
ぐったりしてきた、とかの症状があればもちろんまた
受診していただいたほうがいいと思いますが、
落ち着いていれば必ずしも受診する必要はありません。




以下はFAQです------------------------------------

Q.またけいれんを起こした時は、救急車を呼んでもいいんでしょうか?

A.もちろん呼んでも構いません。子供けいれんの9割は
熱性けいれんで、そのほとんどは数分いないにおさまります。
ですから、救急車を呼んでも病院につくころにはけいれんが
おさまっていることが多いですが、
「なんで止まっているのにわざわざ救急車できたの?」と
小児科医に言われることは絶対にありませんし、けいれんの
原因には早めに対処したほうがいいものもあるので、
遠慮なくどうぞ。ただし、けいれんを起こす前は比較的元気
で、けいれんもすぐにおさまって、意識の戻りも速やかで
あれば、熱性けいれんの可能性が高いので、かかりつけの
先生に診療時間内にかかってくださってもいいです。

ただし、少しでも様子がおかしかったり、何か心配が
あったりする場合には、救急受診をしてください。



Q.けいれんしたとき、でかける準備をする間や救急車が
くるまでの間はどうすればいいんですか?

A.家で何かをしたらけいれんが早くおさまる、ということは
ありません。よびかけていただくのはけいれんと悪寒を
区別するうえで役に立つのでしていただいてもいいですが、
呼びかけたりたたいたりしたからけいれんが早く治まることは
ありません。また、けいれんで舌を噛み切ることはないので、
昔いわれていたように、口の中に手を入れたりするのはやめて
ください。むしろ嘔吐を誘発する可能性があります。けいれん
自体でも吐くことがあるので、はいたものがのどにつまらない
ように、寝かせて体を横に向けてください。その上で、手足の
様子や、目の向いている方向がどちらか、けいれんが何分つづ
いたかなどを観察しながら、病院へ向かう準備をしてくださ
い。



Q.けいれんしたら、予防接種はうけられないの?

A.予防接種の副反応で熱がでることがあります。その熱でも
熱性けいれんを起こすことがあるので、昔は熱性けいれんを
した子は予防接種をさけましょう、と言われていました。
しかし、むしろ予防接種で予防できる病気にかかって熱を
だす可能性のほうが高いので、最近ではけいれんしても
予防接種は避けずに積極的に接種を勧める方向になって
います。

スポンサーサイト
【2007/09/16 23:47】 | お仕事・研究・学び | トラックバック(0) | コメント(0) |
<<前提となるもの(コンテクスト)への理解 | ホーム | 貧血回復傾向つづき>>
コメント
コメントの投稿












管理者にだけ表示を許可する

トラックバック
トラックバックURL
http://healthcomm.blog32.fc2.com/tb.php/614-ff682f31
この記事にトラックバックする(FC2ブログユーザー)
ブログ内検索

最近の記事

カテゴリー

プロフィール

じょに~

Author:じょに~
**お探しの情報は上のサイト内検索かカテゴリから探索願います** 古い記事は下の方の月別のリンクからどうぞ。
----------------------
東京都世田谷区在住のじょに~です。長年慣れ親しんだ杉並区を離れ、先月隣の区に引っ越しました(ついでにハンドルネームも会社で頂いたコードネーム?に改名^^;)。興味があるのはヘルスケア領域のビジネス、ヘルスコミュニケーション(特にメディア経由)、シリアスゲームの医療健康分野における活用、医療ドラマ、医療者患者関係、医師支援、ワークライフバランス、翻訳、子育て、映画など。数年前南カリフォルニア大学(USC)でヘルスコミュニケーションについて学びました。帰国後は企業で医療分野のビジネスに取り組んでいます。通信制MBAでMBA取得。もともと看護師ですが博士号(医学)は社会医学領域で取得。シリアスゲームによるヘルスコミュニケーションにも興味を持っています。
引越し先にも慣れ、世田谷の畑の多さに驚きつつ、近所や公園を二人の息子達と散歩しつつ考えたことや日々学んだことなど書き続けていきたいと思います。

プロフィール詳細はこちら参照ください。

*運営ポリシーについて
当ブログはリンクフリーです。
トラックバック機能はエントリによっては使用しません。あしからずご了承ください。ご意見・ご批判・ご質問歓迎しますが、建設的・学術的な批判以外の個人の誹謗中傷・管理人に関わりの無い宣伝広告目的のもの・意味不明なコメントやTBは削除する場合があります。

*コメント・TBについて
スパムがひどいので日本語限定&承認制にしてあります(最近スパムコメントが急増してサーバー制限をしているのでうまくコメントできない場合があります。その場合は以下にメールください)。
takabeppu[at]gmail[dot]com
[at]をアットマークに[dot]を.に代えて送信願います。

*アフィリエイトについて
書籍・音楽CD等の紹介の際、amazonその他のアフィリエイトを使用しています(Google Adsense検討中)。

カレンダー

04 | 2017/05 | 06
- 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31 - - -

月別アーカイブ

リンク

おすすめサイト はないろ よしきくん

このブログをリンクに追加する

RSSフィード

上記広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。新しい記事を書くことで広告を消せます。